Leczenie bólu przebijającego w chorobie nowotworowej

28 czerwca 2016
Autor: Dr Joanna Bylinka - psycholog, psychoterapeuta

Aby leczenie bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej mogło być skuteczne, konieczne jest dokładne poznanie dolegliwości, które zgłasza pacjent. Ponadto, istotne jest ustalenie, jakie dokładnie mechanizmy odpowiadają za odczuwanie bólu oraz jakie doznania chorego wychodzą poza ustalony wcześniej schemat objawów. Do takich właśnie doznań zalicza się bóle przebijające. Określenia tego użyto po raz pierwszy w literaturze w 1984 r. w materiale wydanym przez Ministerstwo Zdrowia w Kanadzie.

Ból przebijający - informacje ogólne

Ból przebijający zdefiniowano tam jako pojawiający się nagle, spontanicznie, bądź na skutek podjęcia jakiejś aktywności ból o krótkim czasie trwania. Może mieć on różny stopień nasilenia – od łagodnego, po czasami bardzo silne napady bólowe. Pojawia się on u chorych na nowotwór, którzy są leczeni długodziałającymi lekami przeciwbólowymi. Jedną z najważniejszych jego cech jest to, że występuje on pomimo prawidłowo leczonego bólu podstawowego w chorobie nowotworowej. Wielu pacjentów, pomimo skutecznie prowadzonej u nich terapii przeciwbólowej i regularnego stosowania leków opioidowych, doznaje takich krótkotrwałych ataków bólu. Ataki te często kończą się samoistnie, bez podjęcia jakiegokolwiek leczenia przeciwbólowego.

Częstotliwość występowania bólów przebijających waha się od ok. 35% na etapie diagnozowania do ok. 75% w okresie paliatywnym.

Rozpoznaje się je u co najmniej 50% chorych onkologicznie. Niezwykle istotne jest wyraźne rozróżnienie bólu podstawowego w chorobie nowotworowej (bólu przewlekłego) od bólów przebijających. Mimo, że w przeważającej większości przypadków ból przebijający obejmuje ten sam obszar, co ból podstawowy, to są to odmienne zjawiska. Ból przebijający jest zazwyczaj znacznie silniejszy od podstawowego. W standardach leczenia ocenia się je osobno oraz prowadzi osobne leczenie przeciwbólowe. Częstotliwość występowania bólów przebijających waha się od ok. 35% na etapie diagnozowania do ok. 75% w okresie paliatywnym.

Gdy liczba napadów bólu przebijającego przekracza 4 epizody na dobę, konieczne jest wprowadzenie modyfikacji leczenia bólu podstawowego.

Ból przebijający - charakterystyka i cechy

Charakterystyka bólów przebijających

Natężenie:

minimum 7 

(w skali od 0 do 10)

Narastanie objawów bólowych:

od 1 do 30 minut 

(średnio ok. 3 min)

wzrost-wykreswzrost-wykres-Cwzrost-wykres-Z

Czas trwania:

od 1 do 240 minut 

(średnio pół godziny)

ZEGARZEGAR-CZEGAR-Z

Liczba ataków w ciągu doby:

od 1 do 60 

bolbol-Cbol-Z

Cechy bólów przebijających:

  • początek nagły, najczęściej bez ostrzeżenia;
  • natężenie silne luba bardzo silne;
  • krótkotrwałość;
  • raczej niewielka liczba ataków w ciągu dnia.

Klasyfikacja bólu przebijającego

Wyróżnia się trzy rodzaje bólu przebijającego, w zależności od źródła jego pochodzenia:

  • ból incydentalny –  spowodowany naturalnymi czynnościami chorego, takimi jak ruch, połykanie, defekacja, ale również kaszel;
  • ból pojawiający się na skutek kończenia się dawki leku przeciwbólowego (przy czym wielu specjalistów uważa, że ten rodzaj bólu nie powinien znajdować się w klasyfikacji, ponieważ jest efektem podawania zbyt małej dawki opioidu);
  • ból spontaniczny lub idiopatyczny – pojawia się nagle, nie da się go przewidzieć, jest więc dla chorych zaskoczeniem, nie jest powiązany z wyżej opisanymi mechanizmami.

Leczenie bólów przebijających

Czas trwania bólów przebijających jest krótki i może minąć, zanim rozpocznie się działanie leku. Z tego względu zaleca się podawanie opioidów np. drogą przezśluzówkową lub podjęzykowo tak, aby lek mógł zadziałać już po kilku minutach.

Sposób leczenia bólów przebijających uzależniony jest od źródła ich pochodzenia. W przypadku bólu kostnego warto rozważyć paliatywne napromienienie. Jeśli ból spowodowany został kaszlem, skuteczne może okazać się po prostu leczenie przeciwkaszlowe. Podobnie w przypadku bólu spowodowanego zaparciami – podawanie środków usprawniających pracę jelit może dać bardzo dobre efekty. W przypadku bólu zależnego od ruchu warto zastosować rożne pomoce ortopedyczne, takie jak gorsety czy kołnierze.

Czasami w leczeniu bólu przebijającego stosuje się też blokady czy neurolizy. Jeśli leczenie przyczynowe jest niedostępne lub wiąże się ze znacznymi skutkami ubocznymi, rozważa się stosowanie większej dawki opioidu, tego samego, który przyjmowany jest na co dzień. Może to zaskutkować ustąpieniem chociaż części ataków bólu, np. tych o mniejszym nasileniu. Konieczne jest jednakże dokładne monitorowanie podawanej dawki ze względu na ryzyko przedawkowania i wystąpienia skutków ubocznych.

Warto również pamiętać, że czas trwania bólów przebijających jest krótki i może minąć, zanim rozpocznie się działanie leku. Z tego względu zaleca się podawanie opioidów np. drogą przezśluzówkową lub podjęzykowo tak, aby lek mógł zadziałać już po kilku minutach. Innym rozwiązaniem jest podawanie środków przeciwbólowych w postaci czopków, które również mają szybkie działanie. Jeżeli bóle przebijające mają taką samą przyczynę, jak ból podstawowy i jednocześnie zaliczane są do bólów neuropatycznych leczenie polega na podawaniu większej dawki stosowanych dotychczas środków, nacelowanych na leczenie neuropatii. Do leków takich należą trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe i leki antyarytmiczne. Właściwe zastosowanie tych leków daje duże szanse na zmniejszenie liczby ataków bólu. W zaleceniach dotyczących leczenia bólu przebijającego podkreśla się, że jeśli liczba ataków tego bólu przekracza 4 na dobę konieczne jest wprowadzenie modyfikacji leczenia bólu podstawowego.

Rodzaj bólu Forma leczenia
Ból kostny Paliatywne napromieniowanie
Ból przebijający spowodowany innymi dolegliwościami, np. kaszlem, zaparciami Leczenie objawów tych dolegliwości - np. leczenie przeciwkaszlowe, leczenie zaparć
Ból zależny od ruchu Pomoce ortopedyczne - np. gorsety, kołnierze
Ból przebijający neuropatyczny mający tą samą przyczynę, co ból podstawowy Zwiększenie dawki dotychczas stosowanych leków na neurpatie

Konsekwencje bólu przebijającego

Konsekwencje występowania bólu przebijającego są silnie związane z jego charakterem – nagłym występowaniem i znacznym nasileniem. Pojawiające się spontaniczne, silne ataki bólu powodują, że chorzy stają się mniej aktywni, bojąc się spowodować kolejny atak. Mają poczucie unieruchomienia i niemożności wykonywania nawet drobnych codziennych zajęć. Wpływają one bardzo negatywnie na nastrój, wywołując emocje takie jak złość, poczucie bezradności, bezsilności czy też strach. Ta ostatnia emocja wiąże się głównie z obawami przed kolejnymi atakami. Bóle przebijające obniżają również wiarę w skuteczność prowadzonego leczenia przeciwbólowego.

Aby temu zapobiec zaleca się szczegółowe wyjaśnianie osobom chorym, na czym polegają bóle przebijające tak, aby mieli oni informację o tym, że mogą one występować nawet wtedy, gdy podstawowe leczenie prowadzone jest prawidłowo.

Z oczywistych względów bóle przebijające obniżają też znacznie jakość życia. Osoby doświadczające tego rodzaju bólów często deklarują również problemy ze snem oraz poczucie izolacji społecznej. Ta ostatnia związana jest między innymi z unikaniem przez nich jakichkolwiek aktywności, jako sytuacji zwiększającej ryzyko pojawienia się bólu. Niestety, częste występowanie bólów przebijających oraz wysoki stopień ich nasilenia stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń lękowych oraz depresji.

Istotne jest też korzystanie na co dzień z pomocy bliskich lub opiekunów. Im wyższe poczucie bezpieczeństwa, tym niższe nasilenie lęku, który – jak wykazano w badaniach – nasila objawy fizyczne.

Możliwe konsekwencje bólu przebijającego:

  • zmniejszenie aktywności;
  • poczucie unieruchomienia;
  • poczucie niemożności wykonywania codziennych czynności;
  • spadek nastroju oraz towarzyszące mu emocje – m. in złość, poczucie bezradności, poczucie bezsilności, strach;
  • obniżenie wiary w skuteczność leczenia;
  • problemy ze snem;
  • poczucie izolacji społecznej;
  • zaburzenia lękowe;
  • depresja.

Dodatkowe metody radzenia sobie bólem

Osoby doświadczające bólów przebijających nie są jednak zupełnie wobec nich bezradne. Mogą wprowadzać różne zmiany w swoim codziennym życiu tak, aby zmniejszać prawdopodobieństwo pojawiania się bólów. Zaleca się, aby pacjenci bardzo uważnie obserwowali, w jakich sytuacjach pojawiają się bóle. Odnalezienie tutaj schematu może umożliwić unikanie tzw. sytuacji zagrażających. Istotne jest też korzystanie na co dzień z pomocy bliskich lub opiekunów. Im wyższe poczucie bezpieczeństwa, tym niższe nasilenie lęku, który – jak wykazano w badaniach – nasila objawy fizyczne. Pacjentom zaleca się zmiany w stylu życia, wzmacnianie pozytywnych emocji na co dzień, zarówno poprzez przyjemne doznania, takie jak czytanie czy oglądanie filmu, jak i poprzez pracę nad własnym sposobem myślenia. Ponadto dobrym rozwiązaniem może być stosowanie technik relaksacyjnych oddechowych i/lub mięśniowych, a także korzystanie z profesjonalnej pomocy psychologicznej czy psychoterapeutycznej.

Przykładowe pozafarmakologiczne metody radzenia sobie z bólem:

  • unikanie tzw. sytuacji zagrażających (wyzwalających pojawienie się bólu);
  • zmiana stylu życia;
  • podejmowanie przyjemnych aktywności – np. czytanie, oglądanie filmów;
  • praca nad pozytywnym sposobem myślenia;
  • techniki relaksacyjne – oddechowe i/lub mięśniowe;
  • profesjonalna pomoc psychologiczna lub psychoterapeutyczna.

Artykuł dostępny również na stronie wygrajmyzbolem.pl.