Ból u chorego na nowotwór – co powinieneś wiedzieć jako opiekun

14 lutego 2022
Autor: Dr n. med. Janusz Wojtacki

Ostatnio poruszyła mnie wypowiedź żony mojego chorego, która powiedziała: „Panie doktorze! Mam w okolicy dwie apteki – jedna w odległości jednego przystanku tramwajem, do drugiej muszę jechać siedem przystanków. Wybieram zawsze tę drugą – to jedyna szansa, żeby odpocząć …” Te dwa krótkie zdania po raz kolejny przypominają jak wyczerpująca może być opieka nad bliskim chorującym na nowotwór. Chciałbym, żeby poniższy tekst pozwolił na uzupełnienie i uporządkowanie wiedzy dotyczącej zasad leczenia bólu przewlekłego towarzyszącego chorobie nowotworowej; za ból przewlekły uważa się taki, który trwa powyżej 3 miesięcy i nie ustępuje mimo wygojenia się tkanek.

Ból to najczęściej występujący objaw chorobowy w medycynie – ocenia się, że występuje u 1 na 5 dorosłych. Co roku przewlekły ból rozpoznawany jest u 1 na 10 dorosłych. Są sytuacje zdrowotne, którym ból towarzyszy szczególnie często. Należy tu choroba nowotworowa – ocenia się (ujmując całościowo), że około trzech czwartych chorych onkologicznie zgłasza bóle o różnym nasileniu, natomiast w zaawansowanych stadiach choroby – na bóle skarży się większość chorych. Bóle mogą wystąpić na każdym etapie chorowania na nowotwór. Często prowadzone leczenie onkologiczne może być przyczyną bólu, który może stopniowo mijać po zakończeniu leczenia nowotworu.

Zwykle na pierwszej wizycie lekarz i pielęgniarka zbierają wywiad, w którym oceniane są cechy bólu, dotychczasowe zastosowanie leków i innych metod leczenia oraz informacje na temat choroby nowotworowej, chorób przebytych i współistniejących. Wszystkie pytania służą temu, żeby ocenić dotychczas stosowane leczenie i wybrać najlepszy sposób leczenia (ewentualnie aktualne postępowanie utrzymać); pytania dotyczące bólu oceniają ostatnie siedem dni. Warto do tej konsultacji dobrze się przygotować. Zespół medyczny musi dowiedzieć się: jak często występuje ból (cały czas, kilka razy dziennie, kilka razy w tygodniu, jeden / dwa razy w tygodniu), czy ból ma charakter ciągły czy przerywany, gdzie ból (bóle) są umiejscowione, jakie sytuacje nasilają lub łagodzą ból. Na wszystkich etapach leczenia chorego z bólem nowotworowym ważna jest ocena jak jest on nasilony. W tym celu najczęściej stosuje się jedenastostopniowe skale (numeryczne, wzrokowe, inne), gdzie zero oznacza zupełny brak bólu, a 10 punktów – ból o nasileniu największym do wyobrażenia, „nie do wytrzymania”. Wykorzystanie tych prostych skal pozwala na podział bólu (1 – 3 pkt. – ból o słabym nasileniu, 4 – 6 punktów – ból o umiarkowanym nasileniu, 7 – 10 punktów – ból silny i bardzo silny) i dobór najlepszego sposobu leczenia, ale również na ocenę skuteczności leczenia. Zwykle w leczeniu bólu o słabym nasileniu stosowane są nieopioidowe leki przeciwbólowe: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, np. ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, naproksen). Chorym, którzy doświadczają bólu o umiarkowanym nasileniu przepisywane są leki silniejsze: tzw. słabe leki opioidowe (w Polsce głównie tramadol i kodeina) lub tzw. silne opioidy w niskich dawkach (np. morfina, oksykodon, fentanyl, inne), kontynuowane może też być leczenie lekami NLPZ. Przy bólu silnym i bardzo silnym zaleca się silne leki opioidowe w wyższych dawkach (morfina, fentanyl, oksykodon) i inne silne preparaty opioidowe (buprenorfina, tapentadol, metadon); podobnie – mogą być podawane dalej NLPZ.

W ocenie potrzeb chorego w zakresie leczenia bólu ważna jest obserwacja, który ból dominuje w ciągu całego dnia. Jeśli nasilenie bólu wynosi maksymalnie 2 punkty przez ponad połowę dnia – mówimy o bólu podstawowym. Ból podstawowy leczy się preparatami podawanymi na stałe w odstępie czasu odpowiednim do czasu działania substancji czynnej – mówimy o zasadzie leczenia przeciwbólowego „według wskazówek zegara”. Jeśli kończy się czas działania leku lub lek nie jest podany o właściwej porze – ból może powracać. W pierwszym przypadku mówimy o zespole końca dawki, może on występować u 20 % chorych i wymaga podwyższenia dawki leku podstawowego. Leki w leczeniu bólu podstawowego mogą być stosowane co 4-6 godz., w przypadku preparatów o zmodyfikowanym uwalnianiu co 12 godz., czy nawet co 72 – 96 godz. (plastry zawierające silne leki przeciwbólowe). Wybranie najbardziej właściwej dawki w leczeniu bólu podstawowego zajmuje czasem kilka dni i określane jest jako tzw. miareczkowanie dawki. W tym czasie planowania leczenia chorzy otrzymują leki o przedłużonym działaniu i leki przeciwbólowe szybko działające. Pamiętać trzeba o zasadzie, że stosujemy najniższe skuteczne dawki leków, po to aby uniknąć działań ubocznych związanych z niepotrzebnym podawaniem dawek leków wyższych niż to wynika z rzeczywistych potrzeb chorego na danym etapie opieki. Ważne jest, aby pamiętać o zasadach przyjmowania leków przeciwbólowych: tabletek zawierających niektóre leki o przedłużonym działaniu nie można dzielić; istotne jest również przestrzeganie zasad przyklejania plastrów zawierających leki przeciwbólowe.

W wyborze leczenia przeciwbólowego u chorych onkologicznie ma także znaczenie przebieg jego dotychczasowego leczenia – jakie leki były już stosowane w leczeniu bólu, czy były skuteczne, jakie były ich dawki i czy powodowały występowanie działań ubocznych. Zespół medyczny ocenia także jakie choroby przebył chory i na jakie aktualnie cierpi. Niektóre schorzenia ograniczają zastosowanie kliniczne określonych leków – np. jeśli występuje niewydolność nerek nie zaleca się NLPZ czy morfiny, przy stosowaniu niektórych leków nasercowych przeciwskazane jest jednoczesne podawanie wybranych NLPZ (np. ibuprofenu). Ocenia się ponadto tzw. drogi podania leków, pamiętając, że leki przeciwbólowe można podawać doustnie (tabletki, krople, zawiesina przygotowana po rozpuszczeniu leku, inne), w postaci zastrzyków (domięśniowych, doustnych, dożylnych, podskórnych), doodbytniczo (czopki, wlewki), przez śluzówki jamy ustnej (tabletki podpoliczkowe i podjęzykowe), przez śluzówki nosa, przezskórnie (w plastrach). Towarzystwa naukowe zalecają podawanie leków doustnie, ale oczywiście decydujące są możliwości chorego (czy połykanie jest prawidłowe) i to jaki sposób przyjmowania leków wybiera chory.

Każda z metod leczniczych w medycynie wiąże się z występowaniem działań ubocznych. Tak jest również w przypadku stosowania leków przeciwbólowych. Jednak powzięcie określonych działań profilaktycznych może zmniejszyć ryzyko wystąpienia, jak i nasilenie działań ubocznych. Przyjmowanie NLPZ może powodować podrażnienie zapalenie śluzówki żołądka, prowadząc czasem do rozwoju choroby wrzodowej żołądka z możliwą perforacją. Aby zapobiec tym powikłaniom zaleca się przyjmowanie środków z grupy NLPZ wraz z posiłkiem (niewielkim objętościowo) oraz stosowanie leków osłaniających śluzówkę żołądka (zlecanych przez lekarza, wydawanych na receptę). Trzeba również pamiętać o przeciwskazaniach do NLPZ, należą do nich: uczulenie na lek, skaza krwotoczna, hemofilia, astma w okresie aktywnym, uszkodzenie szpiku, czynna choroba wrzodowa, ciąża. W pierwszych 7 – 10 dniach stosowania leków opioidowych mogą występować nudności i wymioty, które można skutecznie leczyć farmakologicznie. Również 7 – 10 dni może trwać swędzenie skóry po opioidach podawanych podskórnie lub dożylnie. Opiody w pierwszych 2 – 3 dniach leczenia mogą także wywoływać senność, która potem samoistnie ustępuje.

Bardzo trudnym problemem mogą być zaparcia stolca wywoływane przez leki opioidowe, które mogą bardzo zaburzać jakość życia chorych na nowotwory złośliwe. Chorzy skarżą się wówczas na zbyt małą częstość wypróżnień (3 na tydzień i rzadziej) lub występowanie stolców twardych, które oddawane są z wysiłkiem, często z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia. Czasem dołączają się: uczucie nadmiernego wypełnienia żołądka, nudności / wymioty, pogorszenie / utrata apetytu, wzdęcia, zgaga, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, bóle w jamie brzusznej.

Żeby zmniejszyć prawdopodobieństwo zaparć konieczne jest wypijanie odpowiednich ilości płynów oraz dieta bogata w błonnik (20 – 30 gramów na dobę). Błonnik obecny jest w warzywach i owocach oraz ciemnym pieczywie. Zatrzymuje on wodę w jelitach, ułatwia formowanie prawidłowych mas kałowych, pobudza ruch robaczkowy. Także suszone śliwki, nasiona lnu, rodzynki, figi, daktyle, suszone morele prowadzą do zatrzymania wody wewnątrz jelit i zmniejszają problemy z zaparciami stolca. Poleca się także wypijanie odpowiedniej ilości płynów – najlepiej wody mineralnej, kompotów i soków (z wyjątkiem soku grejpfrutowego, którego nie można łączyć z wieloma lekami). Warto włączyć do jadłospisu jogurty, maślankę czy kefir. W miarę możliwości należy się także mobilizować do aktywności fizycznej. Zespół medyczny może zlecić preparaty medyczne, które zapobiegają zaparciom stolca lub je leczą.

Trzeba pamiętać, że nawet u chorych, u których udało się uzyskać dobry efekt przeciwbólowy z zastosowaniem odpowiednich dawek leków opioidowych (ból obecny przez co najmniej 12 godzin na dobę w natężeniu od 0 do 2 punktów) zdarzać się mogą niespodziewane zaostrzenia bólu. O tzw. bólach przebijających mówimy, gdy te zaostrzenia mają znaczne natężenie (około 7 punktów w skali jedenastostopniowej i więcej), ból szybko narasta (kilka minut), trwa do 30-60 min. Bóle o tej charakterystyce klinicznej występują nawet u co drugiego chorego. Bóle przebijające pojawiają się samoistnie, ale mogą też być wyzwalane przez różne czynniki – wypróżnienia, kaszel, zmiana pozycji ciała, inne. W ich leczeniu polecane są leki opioidowe działające szybko i krótko – np. fentanyl podawany w spreju do nosa lub w postaci tabletek podjęzykowych czy podpoliczkowych.

Szczególną postacią bólu jest ból neuropatyczny, który związany jest z uszkodzeniem lub chorobą układu nerwowego. W tym przypadku chorzy często nie określają swoich dolegliwości jak ból, a mówią o uczucie pieczenia, palenia, rażenia prądem, mrowienia. W leczeniu chorych doświadczających bólu neuropatycznego stosuje się często preparaty, które nie mają efektu przeciwbólowego, ale działają przeciwdepresyjnie (z różnych grup) oraz przeciwpadaczkowo.

Ważne jest także poinformowanie zespołu medycznego o wszystkich sposobach leczenia chorego z zakresu medycyny komplementarnej i alternatywnej, bo mogą one wchodzić w interakcje z preparatami przeciwbólowymi, prowadząc do zmiany ich skuteczności i nasilenia działań ubocznych.  Ale o tym napiszę więcej w kolejnym moim tekście.