Możliwości leczenia bólu

10 lipca 2016
Autor: Takeda

Każdy pacjent z chorobą nowotworową ma prawo oczekiwać i domagać się prawidłowego leczenia przeciwbólowego od każdego leczącego go lekarza, a lekarze niezależnie od posiadanej specjalizacji powinni znać podstawowe zasady terapii bólów nowotworowych.

Ból nowotworowy (ból u chorych na nowotwór) to ból uporczywy, względnie stały i przewlekły, który towarzyszy leczeniu przeciwnowotworowemu i zaawansowanym stadiom choroby.


W praktyce bólem jest to, co pacjent tak nazywa.

Strategia leczenia bólu nowotworowego

Leczenie bólu nowotworowego może być skuteczne nawet u 90% pacjentów.

Prawidłowe leczenie powinno uwzględniać następującą strategię:

  • stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać;
  • regularne podawanie leków;
  • zamiany leku opioidowego na inny, podany w równoważnej dawce w przypadku utraty skuteczności lub nasilania działań niepożądanych;
  • dodatkowe stosowanie ratujących dawek leków w przypadkach nagłego napadu silnego bólu;
  • leczenie wszystkich dolegliwości związanych z chorobą;
  • zapewnienie troskliwej i wszechstronnej opieki zarówno choremu, jak i jego rodzinie;
  • każdorazowe wyjaśnianie i uzyskiwanie akceptacji chorego dla planu terapii.

Rodzaje leków

Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących grup:

  • analgetyki (leki przeciwbólowe) nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne);
  • słabe leki opioidowe;
  • silne leki opioidowe.

W leczeniu bólów nowotworowych stosowane są także inne, dodatkowe leki, które wzmagają efekt przeciwbólowy analgetyków, wykazują działanie przeciwbólowe w niektórych rodzajach bólu lub redukują objawy nasilające odczuwanie bólu. Leki te to leki uzupełniające (adiuwantowe).

Drabina analgetyczna

Leki przeciwbólowe i ich dawkowanie powinny być dopasowane odpowiednio do natężenia bólu i ich skuteczności. Odpowiednie wprowadzanie leków przeciwbólowych nieopioidowych oraz słabych i silnych opioidów stanowi następujące po sobie etapy leczenia, tzw. 3 – stopniową drabinę analgetyczną WHO.

Do pierwszego stopnia drabiny analgetycznej zalicza się niesteroidowe leki przeciwbólowe (nieopioidowe), takie jak np.: paracetamol, ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, metamizol.

Drugi stopień drabiny analgetycznej obejmuje słabe leki opioidowe, takie jak dihydrokodeina, kodeina i tramadol.

Do najsilniejszych leków (trzeciego stopnia drabiny analgetycznej) zaliczyć możemy morfinę, fentanyl, metadon, buprenorfinę oraz oksykodon.

Fentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym. Jego głównymi działaniami farmakologicznymi są zniesienie bólu i uspokojenie. Wskazaniem do stosowania u dorosłych jest ciężki, przewlekły ból, który może być odpowiednio leczony tylko opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Przeważnie stosowany jest w postaci systemów (plastrów) przezskórnych działających przez 3 doby lub – w bólu przebijającym – w formie preparatów przezśluzówkowych (podanie donosowe, podjęzykowe i podpoliczkowe).

Morfina jest silnym opioidowym lekiem przeciwbólowym. Poza działaniem przeciwbólowym znajduje zastosowanie w leczeniu duszności. Najczęściej zlecana w formie doustnej – tabletek o kontrolowanym uwalnianiu działających 12 godzin. Wykorzystywana również w leczeniu bólu przebijającego, jednak do odpowiedniego działania wymaga, aby tabletkę przyjąć co najmniej 30 minut przed epizodem bólu.

Buprenorfina to silnie działający opioidowy lek przeciwbólowy. Wskazany w zwalczaniu silnego bólu ostrego i przewlekłego w okresie okołooperacyjnym, bólu w przebiegu zawału serca, silnego lub umiarkowanego bólu nowotworowego, w bólach pourazowych, bólach w chorobach układu nerwowego. Najczęściej stosowany w formie plastrów przezskórnych działających od 3 do 4 dni.

Oksykodon jest silnym lekiem przeciwbólowym, należącym do grupy opioidów. Wskazany w leczeniu bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego.  W lecznictwie wykorzystuje się głównie jego działanie przeciwbólowe i uspokajające. Tak jak morfina, najczęściej stosowany w formie doustnych tabletek o kontrolowanym uwalnianiu, działających ok. 12 godzin.

Opioidy - fakty i mity

Prawidłowe leczenie bólu towarzyszącego chorobom nowotworowym wymaga z jednej strony wiedzy lekarza, a z drugiej również odpowiedniego przygotowania pacjenta do  rozmowy z lekarzem.

Wokół problematyki bólów nowotworowych i ich leczenia krąży wiele obiegowych opinii, które nie zawsze są zgodne z rzeczywistością. Poniżej przedstawiamy kilka takich powszechnych stwierdzeń – mitów i faktów na temat opioidów.

Mit:

Nie ma leku, który by skutecznie kontrolował ból nowotworowy.

Jeśli pacjent odczuwa ból, wraz ze swoim lekarzem powinien opracować szczegółowy plan leczenia bólu.  Plan stanowi integralną część terapii nowotworowej. Leczeniem bólu zajmują się nie tylko lekarze poradni leczenia bólu, lekarze onkolodzy, ale też specjaliści medycyny paliatywnej, których rolą jest walka ze wszystkimi objawami, które towarzyszą przewlekłym chorobom.

Najczęstszymi źródłami bólu w chorobie nowotworowej są:

  • przerzuty nowotworowe, szczególnie do kości, w zaawansowanej fazie nowotworu;
  • infekcje, które są bardzo częste, ponieważ wiele leków stosowanych w terapii ma wpływ na układ odpornościowy pacjenta;
  • ucisk rdzenia kręgowego przez guz;
  • skutki uboczne chemio- i radioterapii.

 

Są różne sposoby na walkę z bólem:

  • leki;
  • zabiegi chirurgiczne;
  • radioterapia;
  • blokady nerwów i splotów nerwowych;
  • znieczulenie podawane do przestrzeni podpajęczynówkowej.

 

Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia i wspólnie z lekarzem powinno się ustalić optymalną opcje terapeutyczną.

Mit:

Choruję na nowotwór, więc lekarz powinien wiedzieć, że odczuwam ból.

Odczuwanie bólu to sprawa bardzo indywidualna, bo u każdego pacjenta próg odczuwania bólu jest na innym poziomie i nie wszystkie nowotwory powodują ból.  Ponadto każdy pacjent przeżywa ból nieco inaczej – podczas, gdy jedni przybierają cierpiący wygląd i manifestują otwarcie swój problem, niektórzy cierpią w ciszy. Niemały wpływ na odczuwanie bólu ma również nasz nastrój.

Lekarz sam nie odgadnie, jak czuje się pacjent. Rolą pacjenta jest poinformowanie lekarza:

  • Gdzie odczuwany jest ból?
  • Jaki jest stopień jego nasilenia – istnieją różne skale, które pozwalają to ocenić?
  • Jaki jest ból – czy jest stale obecny, czy pojawia się „falami”, czy też nagle, jako tzw. „ból przebijający”?
  • Czy jest związany z ruchem, emocjami, lub innymi czynnikami?

Im więcej będzie wiadomo o sposobie odczuwania bólu przez pacjenta, tym łatwiej będzie skutecznie kontrolować ból.

Mit:

Pacjent jest chory, więc powinno boleć.

Ból w chorobie jest zbędnym cierpieniem. Może powodować przykre komplikacje, do których należą:

  • depresja;
  • niepokój;
  • zaburzenia snu;
  • uczucie ciągłego zmęczenia i wyczerpania;
  • problemy w relacjach z bliskimi, utrata zdolności do pracy.

Ból ma istotny wpływ na funkcjonowanie człowieka. Nie tylko pod względem „fizjologicznym”, związanym z reakcją organizmu na ów stan, ale też społecznym.

Skuteczna kontrola bólu znacznie poprawia jakość życia i pomaga utrzymać normalną aktywność.

Mit:

Kiedy ból się pojawia, pacjent powinien powstrzymać się przed zażyciem leku tak długo, jak to możliwe.

Często wynika to z błędnej interpretacji pewnych zaleceń lekarza  i problemów w komunikacji między nim  a pacjentem. Zazwyczaj kiedy słyszymy, że powinniśmy zażyć lek „w razie bólu”, to naturalnie rozumiemy, że powinniśmy poczekać, aż ból stanie się nie do zniesienia. Tymczasem lekarz tak naprawdę ma na myśli, iż kiedy ból się pojawia, lek należy przyjąć niezwłocznie.

Optymalna terapia bólu polega na tym, że lek podawany jest ZANIM on się pojawi. Jednak często poza stałym natężeniem bólu w chorobach nowotworowych pojawia się „ból przebijający” – nagły, intensywnie odczuwany ból, który trwa stosunkowo krótko. W takich sytuacjach pacjent powinien mieć zapewnioną „dawkę ratunkową” – dodawaną do stale podawanego leku.  Należy porozmawiać ze swoim lekarzem, by ustalić optymalny lek, jego dawkę i formę podania.

Mit:

Opioidofobia – Pacjent boi się uzależnienia, bo wiele leków stosowanych w bólu to narkotyki.

To bardzo szkodliwy mit. Związany jest z przekonaniem, że tolerancja to dokładnie to samo, co uzależnienie. Tymczasem zjawisko tolerancji to nic innego, jak fizjologiczna reakcja organizmu na stale dostarczaną mu substancję. Dlatego z czasem dawka przyjmowanego preparatu musi być zwiększona. Kiedy przekracza dopuszczalną, bezpieczną ilość – lekarz zmieni formę podawania leku lub wybierze inny lek.

W przypadku uzależnienia prawdziwy problem znajduje się w psychice. Uzależnienie polega na tym, że poszukuje się  danej substancji w celu uzyskania innych korzyści niż mówią wskazania medyczne, takich jak przyjemność, uczucie odprężenia lub euforii. Tak naprawdę ryzyko psychicznego uzależnienia jest minimalne i występuje u osób, które mają ku temu pewne predyspozycje genetyczne. Często przed leczeniem miały problemy z innymi substancjami – alkoholem, lekami nasennymi. Dlatego przed wdrożeniem terapii konieczna jest ocena ryzyka uzależnienia.

Ludzie cierpiący na choroby nowotworowe mogą uniknąć życia w niepotrzebnym bólu. Tak naprawdę w każdym jego stadium i rodzaju są dostępne liczne metody zwalczania tego problemu.  Niezbędna jest jednak właściwa komunikacja między pacjentem a terapeutą. Wspólnie można opracować taką formę terapii, która będzie bezpieczna, wygodna, a co najważniejsze – skuteczna.

Fakt:

Pomimo przewlekłego stosowania opioidów z powodu bólów nowotworowych pacjenci mogą odczuwać gwałtowne napady silnego bólu.

U ponad połowy chorych leczonych przewlekle opioidami z powodu bólów nowotworowych występują gwałtowne napady krótkotrwałego bólu — tak zwane bóle przebijające („przebijają się” przez leczenie). Bóle przebijające mogą się pojawiać bez uchwytnej przyczyny (bóle idiopatyczne), ale też mogą je wywoływać konkretne sytuacje (ruchy, kaszel, defekacja itp. — bóle incydentalne).

Bóle przebijające posiadają następujące cechy kliniczne:

  • napadowy charakter;
  • szybki czas narastania (kilka minut);
  • krótki czas trwania (średnio ok. 30 minut);
  • znaczne nasilenie.

Fakt:

Bóle przebijające znacząco wpływają na jakość leczenia i funkcjonowania pacjentów.

Wystąpienie bólów przebijających istotnie pogarsza jakość podstawowego leczenia przeciwbólowego i możliwości funkcjonowania chorych, zwiększa lęk i depresję, a także koszty terapii (wizyty u lekarza, hospitalizacje, interwencje).

Bóle przebijające można rozpoznawać jedynie u chorych ze stabilnym, dobrze kontrolowanym opioidami bólem podstawowym.

Fakt:

Aby leczenie bólów przebijających było skuteczne należy dobrać lek o odpowiednim profilu działania.

W leczeniu bólów przebijających stosuje się doraźnie podawane dawki szybkodziałających opioidów o szybkim działaniu (tzw. dawki ratunkowe). Istotne jest możliwie najszybsze uzyskanie efektu analgetycznego, co najlepiej uzyskuje się przez podanie preparatów fentanylu wchłaniającego się przez śluzówki (donosowa lub podpoliczkowa forma podania).

Profil farmakokinetyczny leku stosowanego w bólu przebijającym powinien pokrywać się z profilem bólu przebijającego. Ważny jest czas narastania bólu oraz czas jego trwania.

 Im szybciej narasta ból, tym szybciej powinien działać lek zastosowany w bólu przebijającym. Także długość czasu działania leku powinna być jak najbardziej zbliżona do czasu trwania bólu tak, aby nie dochodziło do potencjalnych interakcji pomiędzy opioidem stosowanym w leczeniu bólu podstawowego i bólu przebijającego, co w konsekwencji zmniejsza również ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

W leczeniu bólu przebijającego preferowane są opioidowe leki przeciwbólowe.

Z właściwości leków, a także z praktyki klinicznej wynika, że optymalną formą podawania leku w bólu przebijającym jest donosowa postać fentanylu.