Ból u pacjentów w zaawansowanej chorobie nowotworowej z przerzutami do kości

14 lutego 2022
Autor: Artur Drobniak, specjalista onkolog

Najczęstszymi nowotworami dającymi przerzuty do kości są: rak prostaty (80%), rak płuca i rak piersi (50%), rak nerki, rak jajnika, rak tarczycy, rak żołądka. Zwykle rozpoznawane są przerzuty mnogie, jedynie u 10% chorych występują przerzuty pojedyncze [1]. Przerzuty do kości stwierdzane są klinicznie (dolegliwości i/lub zmiany w badaniach obrazowych) u 30–70% pacjentów, natomiast w badaniu autopsyjnym odsetek ten wynosi około 80% chorych. W zależności od tego czy zmiany są związane bardziej z lizą kości czy tworzeniem patologicznej kostniny mówimy odpowiednio o przerzutach osteolitycznych lub osteosklerotycznych. I tak rak prostaty daje przerzuty typu osteosklerotycznego, rak piersi i chłoniaki typu osteosklerotycznego i osteolitycznego (mieszane), zaś pozostałe nowotwory zazwyczaj typu osteolitycznego [2].

Podstawą do wdrożenia badań układu kostnego w chorobie nowotworowej są przede wszystkim bóle kości, a także podwyższenie poziomu fosfatazy zasadowej i/lub kwaśnej, a niejednokrotnie wzrost wapnia w surowicy krwi.

Do najważniejszych badań należą zdjęcia radiologiczne i scyntygrafia kości. W przypadku badań radiologicznych do rozpoznania przerzutu do kości upoważnia rozpoznanie zniszczenia struktury beleczkowatej kości w 50%. Należy pamiętać, że badanie to może nie wykryć ognisk o średnicy mniejszej niż 1 cm. Dlatego aktualnie do rozpoznawania zmian w kościach służy przede wszystkim tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny ewentualnie PET z fluorkiem sodu, które są o wiele czulsze i dokładniejsze niż zwykłe zdjęcie radiologiczne [3].

Przerzutom do kości bardzo często towarzyszy ból (. Może być spowodowany uszkodzeniem samej kości w przebiegu choroby nowotworowej lub być prowokowany przez nacieki zapalne wywołane reakcją organizmu na obce komórki.

Patomechanizm bólu kostnego związany jest ze wzrostem ciśnienia śródkostnego, niestabilnością  mechaniczną na skutek złamań, uszkodzeniem struktur układu nerwowego w następstwie ucisku lub naciekania przez nowotwór struktur obwodowego i/lub ośrodkowego układu nerwowego, patologicznym rozrostem sieci nowych włókien nerwowych (ang. sprouting) i tworzeniem nerwiaków, a także leczeniem przyczynowym choroby nowotworowej (najczęściej chemioterapia mająca potencjał prowokowania bólu neuropatrycznego) [4,5].

U około 20% chorych na nowotwory ból lub patologiczne złamanie kości są pierwszymi objawami rozwijającego się nowotworu. Dolegliwości bólowe pojawiają się na ogół samoistnie. W zależności od stadium rozwoju choroby mają różne nasilenie: od umiarkowanego do bardzo silnego. Ból kostny ulega nasileniu podczas wykonywania ruchów, często wzmaga go ciepło, u części pacjentów obserwowane są stany podgorączkowe lub gorączka. Dolegliwości bólowe najczęściej nasilają się w nocy. Zazwyczaj stwierdza się bolesność uciskową w okolicy zmiany przerzutowej w kości. W późniejszym okresie, gdy dochodzi do znacznego stopnia destrukcji kości, mogą wystąpić złamania patologiczne, ucisk i uszkodzenie struktur układu nerwowego (rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych, splotów nerwowych lub nerwów obwodowych). Ten ostatni mechanizm stanowi jedną z przyczyn komponentu neuropatycznego bólu kostnego u chorych na nowotwory. Z klinicznego punktu widzenia, ból towarzyszący nowotworowej destrukcji kości stanowi połączenie bólu podstawowego i przebijającego. Ten ostatni określany jest jako czasowe nasilenie bólu u chorych, u których występuje stabilny i skutecznie leczony ból podstawowy. Ból przebijający może mieć charakter spontaniczny — pojawia się wówczas w spoczynku, bez ewidentnych czynników wyzwalających lub incydentalny, kiedy wywołany jest przez różne czynniki, najczęściej przez ruch.

Z praktyki wynika, iż ból przebijający stanowi zazwyczaj znacznie większy problem terapeutyczny, w porównaniu do bólu podstawowego. Fakt ten wynika nie tylko ze względów epidemiologicznych — ból przebijający występuje u około 75% chorych z bólem kostnym, ale także z powodu charakterystyki czasowej tego rodzaju bólu: u ponad połowy chorych bardzo szybki początek (poniżej 5 minut) i krótki czas trwania (poniżej 20-30 minut), jego nieprzewidywalności, silnego natężenia i istotnego negatywnego wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie i jakość życia.

Terapia bólu kostnego jest wielodyscyplinarna.

Chorzy z patologicznymi złamaniami kości długich i kręgów, które zagrażają uciskiem rdzenia kręgowego i wystąpieniem poważnych powikłań neurologicznych powinni być w pierwszej kolejności i jak najszybciej kwalifikowani do leczenia operacyjnego.

Radioterapia jest podstawową i bardzo skuteczną metodę leczenia przerzutów do kości, którą należy zawsze rozważyć u chorych na nowotwory. Zmniejsza ona natężenia bólu u około 80% chorych, często również udaje się zredukować rozległość zmian nowotworowych w kościach. Leczenie systemowe obejmuje chemioterapię nowotworów wrażliwych na cytostatyki, hormonoterapię nowotworów piersi i gruczołu krokowego oraz radioterapię izotopami: strontem, samarem lub radem 223. Zwłaszcza ten ostatni jest godny polecenia z uwagi na to, iż jako jedyny radionuklid wydłuża czas życia u leczonych nim chorych.

Zmniejszenie natężenia bólu i wydłużenie czasu do wystąpienia zdarzeń kostnych (skeletal-related events) związanych z rozwojem przerzutów (złamania patologiczne, epizody hiperkalcemii, konieczność stosowania leków przeciwbólowych i radioterapii, ucisk struktur układu nerwowego) zapewnia zastosowanie dwufosfonianów i denosumabu, który jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG2 skierowanym przeciwko RANKL

Farmakoterapię bólu kostnego u chorych na nowotwory powinna być prowadzona zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej WHO i w zależności od natężenia bólu obejmuje zarówno nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne) jak i opioidy (słabe, silne). U wielu chorych ze względu na znaczący komponent neuropatyczny bólu należy rozważyć dołączenie do terapii pregabaliny lub gabapentyny. U części pacjentów chorych istnieją wskazania do stosowania kortykosteroidów zwłaszcza w przypadku występowania obrzęku zapalnego.

W każdym przypadku chorego z bólem kostnym należy wnikliwie rozważyć zapotrzebowanie na środki redukujące nasilenie bólów przebijających z uwagi na ich częste występowanie oraz zdecydowany wpływ na jakość życia. W tym przypadku na pewno lepiej niż morfina sprawdzą się leki szybkodziałające takie jak fentanyl donosowy z racji krótkiego czasu zarówno narastania bólu jak i jego trwania [6,7].

1.Buga S, Sarria JE. The management of pain in metastatic bone disease. Cancer Control. 2012
2.Zhu XC, Zhang JL, Ge CT, et al. Advances in cancer pain from bone metastasis. Drug Des Devel Ther. 2015
3.Gary J.R. Cook, PET and PET/CT imaging od skelatal metastases. Cancer Imaging 2010
4.Middlemiss T, Laird BJA, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011
5.Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechanisms of cancer-induced bone pain. J Clin Oncol. 2014
6.Mantyh PW. Bone cancer pain: from mechanism to therapy. Curr Opin Support Palliat Care. 2014
7.Leppert W, Nowakowska E. Rola radioterapii w leczeniu objawów zaawansowanej choroby nowotworowej. Med Paliat Prakt. 2008